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质量控制

依法完善医院举证的主要依据──病历

作者:邓向红 文章来源:护理部 点击数: 更新时间:2005-11-01

  当前医患关系矛盾日趋紧张,既不利于医务人员正常开展医疗业务,不利于我国医学事业的健康发展,也不利于患者合法权益的保护,但它是客观现实存在。即使医方已经尽了最大努力,也难免出现医患双方对某些医疗结果持不同看法的情况,对簿公堂终究难以避免。无论是行政机关处理还是到法院诉讼,都强调证据,而且依法是“举证责任倒置”。在病人与医院发生纠纷、需要仲裁时,需要医方提交“无过错”证据,医方最通常的是提交病历作为主要举证依据。那么,由医方自己书写的病历将自己的维权及患方享有权利的经过贯穿始终。病历作为病人在医院诊断、治疗过程中所记载的与病人相关的所有资料,在疾病回顾及科研总结时是必要的依据,但在这时更具有法律效力依据。
  如何能使病历在仲裁时能得到法律的认可?
  1 、法律意识:首先是我们在撰写病历等医疗文件时一定要有法律的这根“弦”。通常与我们密切相关的法律有以下三类:
  医疗卫生法律: 所谓法律就是包括全国人大及其常委会颁发布的卫生法。如:《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国执业医师法》等。另外《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国婚姻法》等法律中也有关于卫生方面的规定。
  行政法规: 由国家最高执行机关即国务院颁布规范性法规。如:《医疗机构管理条例》、《血液制品管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《医疗事故处理条例》等。
  部门规章: 由卫生部及中华医学会等行业学会颁发的技术操作规范、规程、各部门规章以及一些必要的地方法规。如:《医疗机构管理条例实施细则》、《医院工作人员职责》、《医师执业注册暂行办法》等等。
  有如此之多的法律法规约束着我们,应该要知道“你所写的每一个字,都可能是呈堂供词”,所以不可轻视。但在漫长的工作中,要做到总是紧绷着,并不是一件容易的事,但又必须做到。
  2 、权利及自我保护意识:法律制度说到底就是规范法律各方参与人的权利义务关系的游戏规则。医患双方的权利和义务是交叉对应的,患方的权利就是医方的义务,同样医方的权利就是患方的义务。
  知道医务人员自己的权利:
  获知病情权(了解隐私,但必须保密);诊疗方案决定权(选择合理的医疗、预防、保健方案);处方权;取得受益权(获取工资报酬和津贴,享受国家规定的福利待遇);强制缔约权(对具体治疗方式的决定、处理权);病史资料使用权;过失豁免权(即由于技术过失造成的损害依法给予行政处罚及民事赔偿,不追究刑事责任)。
  知道尊重维护病人的权利:
  生命权;健康权;身体权 ( 因病切去身体的某个部位 ) ;隐私权;肖像权;知情同意权。
  在清晰地知道医务人员自己的权利和义务和充分了解病人的权利和义务,就可以明白,尊重的病人的权利实际就是最好地保护了自己,所以医方有义务在病历记载中体现对患方权利的尊重。
  3 、记载技巧:
  ① 要体现对病人 生命权、健康权、身体权等 的重视,按制度做到三级查房。在进行创伤性的操作及手术或特殊用药前,应按规定对病人进行评估,要记载评估客观依据,事后要有观察记载。急诊时,按急诊制度执行。
  ② 及时日常记载,在记载分析总结中可发现进行中的问题,及时解决。也为突然出现的封存病历随时做好准备。
  ③ 关于医疗告知和获得患方的授权的签署记载就要做的尽量完善,向病人承诺一定要根据“自己的真实能力”。应该讲,所有的告知中的情况记载中都要留有余地,非常重要地是在最后要加“ …… 等”字,实际上“等”就是我们日常繁忙的工作中没有讲完的“穷尽”。
  ④ 医护记录应当对应,在各种需要“完善病历”的情况下,都不能忽略医护记载的对应,否则,将可以因记载疏漏尤其是记载矛盾而败诉。
  ⑤ 《医疗事故处理条例》第 9 条规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料”。 日常工作中出现笔误或其他情况需要 修改或增加内容,其中极个别涂改是我们可以见到的,但依法是不容许的。切忌在同一段记载中笔迹不同、字体改变、包括字体大小突然改变、墨迹色泽的改变与最后签名不同等,更不能在行间插入及对时间修改。近期病历补充可以直接另起一行,新记录时间进行记录:对于采集病历一定要完整,体检要充分,并及时书写。否则,病历出现疏漏使得质量不能完成,如果医生无奈的事后补上,就存在真实性的问题。如果这份病历出现仲裁,首先要在法院由病人、法院采信病历是第一关。否则,会因被认为病历不真实而败诉。
  ⑥ 关于病人签字:签字是病人知情权的重要体现,除了各种同意书要签字以外,对各种特别要求及对各种检查、治疗等的拒绝尤其要注意签字。笔者认为凡病人有签字的以下如无把握,可以不再继续书写,也应用“(以下空白)”的方式,就让以下空白。以免后面的记载出问题无法修改。 对于拒绝签字的病人及家属应该在病历中记载,最好有两个医生同签字证明(一般是一线、二线)。让病人及家属签字时要注意措辞,以免激起病人及家属的情绪,只要告知到了,用多温和的口气在法律上都是有效的。
  ⑦ 新的《医疗事故处理条例》中有规定,客观病历可以复印,但是并没有规定主观病历不能复印。因此,在发生仲裁或诉讼时,所有的病历都是暴露的, 谁都能看见。那么在病历里医务人员应该自己斟酌什么该写,什么不该写。
  4 、层层把关:一般来说,病历多是由一线医生、实习及进修医生书写为主,因此一般病历中肯定或多或少的存在这样或那样的问题。常见问题是对疾病认识不够、对上级医生指示的理解不完全,包括对病历记载的技能、技巧的掌握不娴熟,漏记、错记等。因此,常常是最后诊疗大方向没有问题,而是因记载不到位的问题将要承担全部或部分责任。
  这就要求书写病历的每一个经手人除要高度负责,还要有扎实的基本功,在工作流程中把好自己的关。而上级医护人员包括质控医护人员及时层层把关,纠正不合适的记载,共同合作规避风险。
  5 、病历保管:丢失病历,直接败诉。病人早期偷着拷贝病历,待仲裁或诉讼时拿出的病历与医方所提交病历若有不同,则视为医方“伪造病历”导致败诉。这时患方常常被视为“弱势群体”,并不会为“偷着拷贝病历”承担法律责任。
  总之,最好平时做好准备,没有太大问题,不要紧急修改,以防“忙”中出乱,画蛇添足。