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日照:医院与医保“约”起来
作者:张文旭    文章来源:健康报    点击数:135    更新时间:2018-10-30

 

日照:医院与医保“约”起来


□山东省日照市人社局医疗保险处主任 厉建海
山东省日照市人民医院医保办主任 王瑛


  在当前的医改新形势下,医疗、医保、医药三医联动进一步推进,医保惠民政策不断推陈出新。公立医院是医保政策落实的最前线,地方医保部门是制订医保政策的操盘手。两者必须密切沟通、高效合作,才能使国家医保惠民的改革精神转化为接地气、可执行的政策和办法。为此,多年来,日照市人民医院与日照市人社局探索建立了一套行之有效的交流和协作机制。

培训搭起交流平台
  医保政策的准确落实是一项复杂而又专业的工程,涉及医疗技术和医院管理的诸多方面,更与医务人员的医疗服务行为密切相关。强化对医务人员的医保培训是提高医院医保管理水平、实现医保政策落地的前提。
邀请培训送“干货” 医院每年安排两次大型的集中讲座,邀请市医保经办机构为全院中层干部、医保协管员授课,内容涵盖医保运行现状及医保政策变动等方面,加深了医务人员对医保政策的理解。
  联合培训强沟通 2016年,日照市医保经办机构与日照市人民医院联合组织全市医保政策培训,除培训医保政策外,医保管理优秀定点医疗机构也对先进的管理经验进行交流。今年6月,日照市医院协会医保专委会又与日照市社保中心联合举办医疗保险管理培训班。培训班上,全市11家定点医疗机构提出了53条执行医保政策的建议和意见,由医保专委会归类汇总后提交市社保中心。市社保中心集中进行了答复并将答复内容印制成册,被称为日照医保人的“蓝宝书”,进一步加深了定点医院与医保经办部门的沟通。
  面对面交流解难题 2017年3月,市医保经办机构、市人民医院举行了“医保政策面对面”交流会,对医院在执行医保政策过程中常见的难题,如康复证办理、靶向药物使用、复合式结算调整、分级诊疗、医保费用审核、外伤生育合并症报销等问题进行了交流。交流会共提出问题14例,现场解决了9例,未能现场解决的医保经办机构在后续调研时也一一给予答复,避免了经办难题演化成遗留问题。

建立分歧管控长效机制
  加强对话消除分歧 医保部门与医院医保办是监督和被监督、检查和被检查、考评和被考评的关系。尽管双方都在维护基金安全,但由于管理过程中所涉及的内容和角度不同,难免存在一些分歧。医院医保办与医保主管部门建立了长效沟通机制,通过定期举办交流会,消除分歧、凝聚共识,保证医保政策的有效落实。
建立专家库处理争议 为了对定点医疗机构检查治疗的合理性提出技术性评判建议,为医保政策制定提供专业指导,市医保经办机构建立了市医保专家库,对经办机构与定点医疗机构存在异议的基金使用情况进行综合评价,由专家对问题进行分析,提供专业意见。
  联合调研解决问题 2017年9月,国家启用医保药品目录(2017版),这是一次大范围、全维度的目录对照工作,各定点医疗机构由于接诊人群、用药范围以及药品剂型等不同,在项目对照、日常药费审核过程中限用药适用范围等都存在困难。市医保经办机构立即组织信息技术及项目对照工作的人员进驻日照市人民医院,全方位解读政策。2017年10月,市医保经办机构分管领导及有关负责人又到日照市人民医院调研,调研内容涉及医保限额的分配标准、医保违规扣款、限用药的限用范围、日常结算中存在的问题等。2017年12月,市医保经办机构再次组织有关人员对前期调研限用药及高值耗材审核情况进行通报,并对部分限用药的适用范围进行了解读。通过良性互动,日照市人民医院医保管理逐步得到规范,医保违规事件逐月减少,拒付金额远低于全市平均水平。

多样活动情感“破冰”
  除工作交流培训外,日照市人民医院还积极开展多种形式的活动,以职工喜闻乐见的方式加强交流。
  医保知识竞赛,激发学习热情 2016年6月,日照市人民医院联合市医保经办机构举办了“日照市首届医保知识竞赛”,全院临床科室共组建42支代表队参赛,通过竞赛,不仅激发了临床医护人员学习各项医保政策的热情,也增强了医护人员在诊疗过程中的执行力。
  读书演讲比赛,营造学习氛围 2018年4月,日照市医保专委会联合市社保中心联合举办了“我读书,我胜任”医保相关知识读书演讲比赛。日照市医保从业人员、市人社局社保中心工作人员和定点医疗机构医保协管员代表参加,丰富了选手们的医保知识,营造了读书的浓厚氛围。

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