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【解答】医保待遇报销问题哪些不明白?速戳看问答!
作者:王瑛    文章来源:医保办    点击数:144    更新时间:2018-10-22

    你好,为什么某些药物只有符合限定支付条件的可以报销?
    您好,目前日照市执行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017版)中,对部分药品限定了支付范围,包括险种、医疗机构级别、适应症限制等,参保人员发生的药品费用符合限定支付条件的方可报销。
    例如重组人促红素(CHO)限肾性贫血病人使用,其他原因引起的贫血治疗不给报销;热毒宁注射液限二级及以上医疗机构重症患者,在二级以下医院治疗或非重症患者使用不能给予报销。
    为什么这些药品要限定支付条件?
    一是药品通过临床实践对某种疾病有特效,对其它病种疗效不明显,制止无效用药;二是易引发身体不良反应的药物,指定医疗机构级别及用药人群,保障用药安全;三是营养治疗药物,针对重症或抢救时用药,避免药物滥用。《药品目录》只是限定了药品在医保统筹基金支付范围内的使用,临床医师根据病情开具处方和参保人员购买与使用药品可不受《药品目录》的限制,但发生的医疗费用医疗保险不予报销。

 

    你好,参保人员住院或特病门诊报销时为什么要设置“门槛费”?
    您好,“门槛费”也就是医保规定的“起付标准”。参保人员住院或特病门诊医疗费要超过“起付标准”以上部分才能报销。因为常见病、慢性病早期发生的医疗费用不高,通过门诊统筹或职工医疗保险个人账户支付,个人负担一般不重;但有的参保人员本应该门诊治疗的小病,为了不动用医保个人账户的钱或自己的现金,轻病入院、小病大养、住院全面查体、超量用药等挤占使用住院和特病门诊的统筹基金,为阻止小病挤占住院、普通门诊挤占特病门诊,保障正常住院和特病门诊的报销水平,因此设立“门槛费”。

 

    你好,大病保险的报销政策?报销时需要提供什么材料?
    您好,分两类。
    (1)职工:发生的住院和特殊疾病门诊医疗费经基本医疗保险和大额医疗救助报销后,个人负担的符合医疗保险规定的医疗费用:8000元以上至10万元以下部分补偿75%,10万元以上(含10万元)的部分补偿85%,个人年度最高补偿限额为30万元。
    (2)居民:发生的住院和特殊疾病门诊医疗费经基本医疗保险报销后,个人负担的符合医疗保险规定的医疗费用:1.2万元以上至10万元以下的部分补偿50%,10万元以上(含10万元)至20万元以下的部分补偿60%;20万元以上(含20万元)的部分补偿65%。个人年度最高补偿限额为30万元。贫困人口起付线减半,各分段报销比例提高5%。不需要提供材料,随同基本医保实行“一站式”结算。

 

    你好,转诊转院后异地非联网医院住院报销政策?
    您好,转诊转院必须转三级医院,符合医疗保险规定的医疗费用,协议医院个人先自付10%、非协议医院个人先自付20%、急诊个人先自付30%,剩余部分与市内三级医院住院相同。

 

    你好,住院期间能否使用特药(靶向药)?
    您好,住院期间可以使用已经审批过的特药。但住院期间使用的特药不能在住院的费用里开药。特药实行“三定”管理,即定特药责任医师、定特药医疗机构和定特药零售药店,购买特药必须遵守“三定”政策。住院期间使用的特药应该由特药责任医师在门诊开具处方购药并在病房使用,所产生的药费在门诊结算并报销。如果此特药在门诊没有销售,可凭特药责任医师开具的处方到定点特药零售药店购买,所产生的药费在定点零售药店结算并报销,目前我市润生堂大药店和国大控股药店属于特药定点药店。

 

    你好,未经过审批的特药(靶向药)能否报销?
    您好,不能报销。根据山东省人力资源和社会保障厅  山东省财政厅关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知(试行)(鲁人社规〔2017〕8号)文件规定:未按规定程序审核确认发生的特药费用不予支付。

 

    你好,特药(靶向药)审批后是否可以一直使用?
    您好,特药待遇是自核准之日起生效,待遇享受期为1年,期满后因疾病需要仍需继续使用特药的,须重新评估确认后才能再次使用。

 

    你好,我在华方医院门诊签约后,为什么再到港口医院提示无法报销?

    您好,日照市门诊报销实行定点就医,参保人员可根据自己的情况在全市范围内选择定点门诊,作为自己的门诊定点医疗机构并签订协议,您已经在华方医院签约,签约有效期一年,明年您可以选择港口医院为定点门诊。

 

    你好,我在门诊拿药打针,一年最多报多少钱?
    您好,如果在乡镇卫生院及卫生室就医,一年无起付线,实际报销200元。如果在其他门诊统筹定点机构就医,每次需要先自付10元,600元以内成年人按照50%报销,未成年人按照60%报销,成年人每年最高可报295元,未成年人最高可报销354元。

 

    你好,听说2018年居民增加了特殊疾病门诊病种?
    您好,是的,2018年我市居民医保增加了特殊疾病门诊病种,由原来的14种增加到32种(其中即时申请病种20种,集中申请病种12种)。

 

    你好,长期护理保险筹集标准是多少?
    您好,职工长期护理保险基金暂按每人每年100元的标准筹集,自2018年起分别从以下渠道划拨筹集:职工基本医疗保险统筹基金每人40元、财政补助每人20元、福彩公益金每人10元,个人缴费每人30元。

 

    你好,长期护理保险支付标准是多少?
    您好,符合条件的失能人员在定点护理机构发生的符合医保“三个目录”范围以及《长期护理保险医疗护理服务项目》的医疗护理费,不设起付标准,实行床日定额管理制度。每床日定额费用(指统筹范围内费用总额,含统筹范围内个人负担部分,超标准床位费除外,下同)和支付比例分别为机构护理60元、基金支付85%,居家护理50元、基金支付85%;医疗专护的一、二、三级医院分别为140元、180元、200元,基金支付比例85%;其余费用由个人自负。

 

    你好,办理了长期护理保险的患者能同时去特病门诊开药吗?
    您好,享受机构护理、居家护理人员符合门诊特殊疾病条件的,可以继续按规定在本人定点医疗机构享受门诊特殊疾病待遇。

 

    你好,长期护理保险有什么申办条件?
    您好,参保人因疾病、伤残等原因长期生活不能自理,病情基本稳定,按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分(不含60分),且符合规定条件的,可申请护理保险待遇。

 

    你好,申请长期护理保险的患者有生活补助吗?怎样发放?
    您好,对护理机构按失能人员每人每天15元标准,发放照护补助,用于支付护理机构提供的符合《长期护理保险基本生活照料服务项目》的护理费用;护理机构未足量提供照护服务的,将照护补贴余额发给个人。

 

    你好,我生病需要去外地住院,如何办理备案手续?
    您好,(1)转诊转院备案:在市内任何一家具备转诊转院资格的定点医疗机构办理。(2)异地急诊、复诊、异地居住就医备案:到参保地医保经办窗口或拨打人社咨询热线“12333”进行备案。
    特别提示:
    备案时间最迟在入院三个工作日内;
    转往市外就医的医疗机构必须是当地医疗保险定点医疗机构,在非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。

 

    你好,日照市外非联网就医回参保地报销需要带什么材料?
    您好,转往市外非联网定点医疗机构就医的,出院时需先行垫付发生的医疗费用后回参保地报销,报销时需要携带以下材料:《日照市基本医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表》、《日照市基本医疗保险参保人员转诊转院登记备案表》,日照市基本医疗保险异地就医核查表》、住院费用发票原件(住院前72小时的门诊医疗费可纳入当次住院医疗费结算,需附门诊处方明细)、医疗费用明细清单(加盖就医医院专用章)、病历复印件(加盖就医医院专用章),特殊疾病门诊转诊的还需提供特殊疾病门诊证复印件。

 

    你好,申请安装医保刷卡机需要什么流程?
    您好,此问题是申请医保定点的问题,因所要求的条件较多并且需要填报电子版,申请人可登陆我市人力资源社会保障局官网搜索“(日人社发[2016]14号、日医保函[2018]2号)”并下载,按照有关条款进行申报,如仍有不明白的地方,可再拨打电话8866195进行咨询。

 

    你好,什么样的意外伤害可以纳入基本医疗保险报销?
    您好,发生下列情况的意外伤害,其医疗费可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围:
    (1)参保人在无责任人的情况下发生的意外伤害;
    (2)参保人在有责任人的情况下发生的意外伤害,且责任人无赔偿或有部分赔偿能力,以及无法确定责任人的。

 

    你好,什么样的意外伤害不能纳入基本医疗保险报销?
    您好,参保人发生下列情况的意外伤害,其医疗费不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围:
    (1)参保人因实施自杀自残、打架斗殴、酗酒滋事、吸毒以及其他违法行为所致的意外伤害;
    (2)因医疗事故所致的意外伤害;
    (3)属于校方责任险赔付范围的意外伤害;
    (4)经工伤认定部门认定属于工伤的意外伤害;
    (5)其它应由第三人承担的意外伤害。

 

    你好,意外伤害住院时需携带哪些材料?
    您好,住院登记时填写的《日照市基本医疗保险意外伤害支付申请表》,如实填写意外伤害发生的时间、地点和原因即可;
    属下列情况的,还需分别提供如下材料:
    (1)在刑事或治安案件中因他人违法导致参保人受到伤害的,提供公安机关的报警记录或案件受理证明;
    (2)机动车单方事故的,提供交警部门出具的交通事故事故责任认定书以及行驶证、驾驶证。

 

    你好,意外伤害报审有时限要求吗?
    您好,意外伤害报审有时限要求。参保人因意外伤害住院治疗的,应当在住院48小时内填写《日照市基本医疗保险意外伤害支付申请表》。因特殊情况未在规定时限内报审的,应向定点医疗机构说明情况,以免影响参保人报销待遇。

 

    你好,什么是校方责任险?可以同时办理医保和校方责任险报销吗?
    您好,校方责任险是由市教育局出钱,为全市公立中小学及幼儿园中每位学生投的一种保险,主要报销在学校发生意外事故造成学生人身伤害的医疗费用。
    学生发生了属于校方责任险报销范围的意外伤害,不能同时办理医保和校方责任险报销,应当立即报告学生所在学校,由学校按照相关程序向教育风险管理委员会报案、审核及报销医疗费用。经审核认定不属于校方责任险报销范围的,可携带学校相关证明,到医保经办机构办理医保审核和报销手续。

 

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